Antibiotici, interrompere la terapia già quando si sta meglio

È IN ARRIVO una nuova polemica nel mondo della medicina. Un nuovo approfondimento pubblicato dal prestigioso British Medical Journal mette infatti in dubbio uno dei capisaldi nella lotta alle infezioni batteriche: il corretto utilizzo degli antibiotici. Per decenni infatti la raccomandazione di medici e istituzioni sanitarie è stata quella di completare sempre e comunque l’intero ciclo di terapia, per evitare il rischio che i microorganismi sviluppino resistenza al farmaco. Ma il panel di esperti ospitato sulle pagine del Bmj, provenienti dalle principali università del Regno Unito, la pensa diversamente: le prove scientifiche disponibili sarebbero scarse, e punterebbero semmai in direzione opposta, suggerendo cioè che cicli troppo lunghi di antibiotici promuovano l’insorgere di resistenze, e che potrebbe essere meno dannoso, paradossalmente, sospendere i farmaci appena ci si inizia a sentire meglio.

Fleming e la penicilina. Ma da dove nasce nasce l’idea di continuare sempre il trattamento anche quando i sintomi sono spariti? Secondo gli autori del commento si tratta di una convinzione che risale all’alba dell’era degli antibiotici, quando erano ancora in pieno svolgimento i primi pionieristici esperimenti per dimostrare l’efficacia della penicillina. Trattare i pazienti con dosi insufficienti di farmaco (all’epoca difficile da produrre in grandi quantità) poteva provocare il ritorno dell’infezione al termine del trattamento, creando l’idea che fosse necessaria una terapia prolungata per garantirne l’efficacia. Lo stesso Alexander Fleming, il padre della penicillina, si spese per raccomandare un utilizzo prolungato del farmaco, per evitare – avrebbe raccontato durante il suo discorso di accettazione del premio Nobel – l’insorgere di resistenze e la diffusione di pericolosi batteri immuni alla penicillina. Nei decenni successivi ovviamente la scienza ha approfondito notevolmente le nostre conoscenze sui meccanismi di azione degli antibiotici e sullo sviluppo di farmaco resistenza nei batteri. Ma a guardar bene – spiegano gli autori del commento – sulle strategie più corrette per l’utilizzo di questi farmaci non si sarebbe lavorato abbastanza. Prendendo per buone, per così dire, le raccomandazioni di buonsenso dei padri fondatori.

Come si sviluppa la resistenza? Nelle terapie antibiotiche infatti si prescrivono cicli precisi di trattamento, con la raccomandazione di non interrompere l’assunzione del farmaco prima del tempo stabilito. L’idea è che cicli più brevi risulterebbero meno efficaci, anche se – sottolineano gli esperti inglesi – per molti farmaci non è mai stato dimostrato che le attuali raccomandazioni di trattamento rappresentino la durata minima necessaria per renderli efficaci. Terrorizzati dal rischio di trattamenti insufficienti (“undertreatment”), non si sarebbe prestata la giusta attenzione ai problemi derivanti dai trattamenti eccessivi (o “overtreatment”). E invece è proprio da qui che nascerebbero i pericoli maggiori. Oggi infatti le specie batteriche che causano le infezioni resistenti maggiormente diffuse non avrebbero acquisito la loro immunità agli antibiotici attraverso una selezione diretta, o “targhet selection”, dovuta a terapie antibiotiche troppo brevi. Si tratterebbe invece di batteri normalmente innocui, che acquisiscono antibiotico-resistenza proprio a causa di trattamenti di durata eccessiva.

“Si tratta di un fenomeno definito collateral selection: specie batteriche che abitano nel nostro organismo possono sviluppare una resistenza agli antibiotici durante una terapia indirizzata verso altri microorganismi patogeni”, spiega Antonio Clavenna, farmacologo dell’Istituto Mario Negri. “È un pericolo conosciuto e presente in ogni terapia antibiotica, che a differenza della target selection aumenta effettivamente con l’aumentare della durata del ciclo di antibiotici”.

E quindi? Secondo gli esperti inglesi insomma mancano prove scientifiche che supportino la necessità di cicli lunghi di terapia, e al contempo si sono sottovalutati per decenni i rischi derivanti dalle terapie troppo lunghe. Questo avrebbe portato a una situazione in cui l’insorgere di resistenze agli antibiotici nasce oggi principalmente dall’eccessivo utilizzo dei farmaci, e non dalla scarsa aderenza terapeutica. Per questo, sottolineano la necessità di rivedere profondamente le linee guida attuali per l’utilizzo degli antibiotici. Arrivando a suggerire la possibilità di consigliare la sospensione dei farmaci non appena si risolvono i sintomi della patologia. Una posizione che Clavenna ritiene eccessiva, pur riconoscendo che gli autori citano dati sostanzialmente corretti. “È vero che mancano studi che dimostrino un legame diretto tra insorgenza di antibiotico resistenza e cicli di trattamento troppo brevi – sottolinea l’esperto – ed è altrettanto vero che esistono rischi di selezione collaterale proporzionali alla durata delle terapie. Si tratta di indicazioni importanti che dimostrano la necessità di ulteriori studi volti a rendere maggiormente mirate le nostre terapie. Ma raccomandare il fai da te nel campo degli antibiotici mi pare sbagliato: dovrebbe sempre e comunque essere un medico a stabilire se i farmaci hanno avuto effetto e quando è il momento di sospendere la terapia”.

Non è sbagliato quindi dire che dovremmo usare meno antibiotici, ma l’essenziale per Clavenna è sottolineare è l’importanza di usarli solamente quando servono davvero, e non ad esempio per un’influenza o altre infezioni virali, e quella di scegliere i farmaci più adatti. Nel caso degli antibiotici di prima linea, che dovrebbero sempre rappresentare la prima scelta per infezioni non gravi, qualche giorno di terapia in più non rappresenta realisticamente un grande pericolo. “È quando vengono prescritti antibiotici più potenti, la cosiddetta seconda linea, che possono nascere i problemi – continua il farmacologo – in questo caso, anche tre giorni in più possono rappresentare un pericolo. Ma questi farmaci andrebbero utilizzati principalmente in ambito ospedaliero, un ambiente in cui disponiamo già adesso di test e biomarker che permettono di constatare in tempo reale l’efficacia dei farmaci, e di sospendere la terapia esattamente al momento più opportuno”.